MRI에서 파열 크기만큼 중요한 것이 ‘근육의 상태’입니다
안녕하세요
부산 동래구 사직동 거인병원 병원장, 정형외과 전문의 민영경입니다.
회전근개 파열을 진료하다 보면 환자분들이 MRI 판독지에서 가장 이해하기 어려워하는 단어 중 하나가 지방변성입니다.
“회전근개 완전파열은 이해하겠습니다.”
“힘줄이 안쪽으로 들어갔다는 것도 알겠습니다.”
“그런데 근육의 지방변성은 왜 중요한가요?”
좋은 질문입니다.
회전근개 수술을 판단할 때는 힘줄만 보는 것이 아닙니다.
힘줄을 움직이는 근육이 얼마나 건강하게 남아 있는가도 함께 확인해야 합니다.
먼저 3문장으로 답해드리겠습니다
회전근개 지방변성은 파열된 힘줄과 연결된 근육에 생기는 만성적인 변화이며, 근육의 상태와 향후 기능을 판단하는 중요한 MRI 소견입니다.
지방변성이 심할수록 큰 파열·힘줄 퇴축·근육 위축과 함께 나타나는 경우가 많고, 봉합하기 어려운 파열 및 봉합 후 재파열과 연관됩니다.
하지만 지방변성 하나로 수술 가능 여부를 결정할 수는 없으며, 실제 치료는 힘줄의 이동성, 파열 크기, 근육 상태, 관절 상태와 환자에게 필요한 기능을 종합해 결정합니다.
1. 회전근개는 ‘힘줄’과 ‘근육’을 함께 봐야 합니다
회전근개는 네 개의 근육과 그 근육에서 이어지는 힘줄로 구성돼 있습니다.
힘줄은 위팔뼈에 붙어 있고, 근육이 수축하면 힘줄이 뼈를 당겨 팔을 움직입니다.
따라서 정상적인 어깨 기능을 위해서는 두 가지 조건이 모두 필요합니다.
건강한 힘줄
그리고
건강한 근육
입니다.
회전근개가 파열되면 힘줄은 뼈에서 떨어지고 안쪽으로 당겨질 수 있습니다.
파열 상태가 오래되면 연결된 근육도 변화합니다.
근육의 부피가 줄어드는 근육 위축과, 정상 근육 내부 지방 성분이 증가하는 지방변성이 대표적입니다.
그래서 만성 회전근개 파열을 평가할 때 MRI에서는 힘줄과 근육을 함께 살펴야 합니다.
2. 지방변성은 왜 생기나요?
회전근개 힘줄이 파열된 뒤에는 정상적인 힘 전달이 끊어집니다.
근육은 계속 존재하지만 예전과 같은 방법으로 사용할 수 없습니다.
또한 힘줄이 안쪽으로 퇴축하면 근육과 힘줄 전체의 길이와 구조도 변합니다.
이러한 변화가 오랫동안 지속되면서 근육이 위축되고 지방 성분이 증가할 수 있습니다.
다만 지방변성의 진행 속도는 환자마다 다릅니다.
파열이 작고 안정적인 상태로 오랫동안 유지되는 환자도 있고, 파열이 확대되고 근육 위축과 함께 지방변성이 진행하는 환자도 있습니다.
장기 추적 관찰 연구에서도 비수술 치료 중 일부 전층 파열에서 파열 확대, 근육 위축과 지방변성이 함께 진행하는 것이 확인됐으며, 최근의 전향적 연구에서도 지방변성의 진행은 큰 초기 파열, 파열 확대 및 근육 위축의 진행과 밀접하게 관련됐습니다.
3. 근육 위축과 지방변성은 무엇이 다른가요?
두 용어는 자주 함께 나오지만 같은 뜻은 아닙니다.
근육 위축
정상 근육의 크기와 부피가 줄어든 상태입니다.
지방변성
정상 근육 내부에 지방 성분이 증가해 근육의 질이 떨어진 상태입니다.
따라서 MRI에서는
“근육이 얼마나 남아 있는가”
와
“남아 있는 근육의 질은 어떤가”
를 따로 확인합니다.
어떤 환자는 근육 크기는 어느 정도 유지돼 있지만 지방변성이 있을 수 있고, 어떤 환자는 근육 위축과 지방변성이 모두 상당히 진행할 수 있습니다.
4. Goutallier grade는 어떻게 이해하면 될까요?
회전근개 지방변성을 평가할 때 흔히 사용하는 방법 중 하나입니다.
0~4단계로 나누며 숫자가 높을수록 지방의 비율이 많아집니다.
Grade 0은 정상 근육입니다.
Grade 1은 지방선이 조금 보이는 정도입니다.
Grade 2는 지방이 증가했지만 아직 정상 근육의 양이 더 많습니다.
Grade 3은 지방과 정상 근육의 양이 비슷합니다.
Grade 4는 정상 근육보다 지방이 더 많은 상태입니다.
이 분류는 수술 가능 여부를 자동으로 결정하는 점수표가 아닙니다.
특히 2와 3 사이에 임상적으로 큰 차이가 있는 것처럼 단정해서도 안 됩니다.
MRI 촬영면과 판독자에 따라 평가가 달라질 수 있기 때문입니다.
따라서 실제 수술 판단에서는 등급 자체뿐 아니라 MRI 영상을 직접 확인하는 것이 중요합니다.
5. 지방변성이 봉합 가능성에 영향을 주는 이유
회전근개 수술에서 ‘가능성’은 두 가지 의미로 나누어야 합니다.
해부학적으로 봉합할 수 있는가
힘줄을 원래 뼈까지 가져올 수 있는지를 말합니다.
힘줄이 많이 퇴축되고 근육이 짧아진 오래된 파열에서는 힘줄을 원래 위치까지 이동시키기 어려울 수 있습니다.
지방변성이 심한 경우에는 이러한 심한 퇴축과 근육 위축이 함께 존재하는 경우가 많습니다.
여러 연구를 종합하면 심한 지방변성, 큰 파열, 근육 위축과 위팔뼈의 상방 이동은 봉합 불가능한 회전근개 파열과 강하게 연관됩니다.
생물학적으로 잘 붙을 수 있는가
힘줄이 뼈까지 도달해 봉합됐다면 다음 단계는 치유입니다.
봉합한 힘줄이 실제로 뼈와 다시 연결돼야 합니다.
수술 전 지방변성이 많을수록 장기적인 힘줄 치유가 불리하고 재파열 위험이 높아지는 경향이 있습니다.
따라서 수술 전에는 반드시 두 질문이 필요합니다.
첫째, 힘줄을 원래 자리까지 가져올 수 있는가?
둘째, 가져와 봉합한 뒤 잘 붙을 조건인가?
6. 지방변성이 있어도 봉합 가능한 경우
경도 지방변성은 회전근개 파열에서 드물지 않게 볼 수 있습니다.
이런 변화가 있다고 곧바로 다른 수술을 하는 것은 아닙니다.
다음 조건이 좋다면 일반적인 관절경적 회전근개 봉합술을 검토할 수 있습니다.
- 힘줄이 원래 위치까지 이동한다
- 힘줄 두께와 조직 상태가 비교적 좋다
- 파열 범위가 지나치게 크지 않다
- 근육 위축이 심하지 않다
- 위팔뼈가 심하게 위쪽으로 이동하지 않았다
- 관절염이 심하지 않다
- 환자에게 회복시킬 만한 기능적 이익이 있다
즉 MRI에서 지방변성이 있다는 말보다 현재 전체적인 봉합 조건이 어떤가가 중요합니다.
7. 지방변성이 심한 경우에는 무엇이 달라지나요?
지방변성이 심하면 무조건 수술하지 않는다는 뜻은 아닙니다.
다만 치료 목표를 보다 현실적으로 설정해야 합니다.
예를 들어,
힘줄을 완전히 원래 위치까지 가져올 수 있는지,
봉합할 경우 장력이 너무 높지는 않은지,
봉합 후 재파열 위험을 어느 정도 예상해야 하는지,
단순 봉합 이외의 방법이 필요한지를 함께 판단합니다.
환자의 나이와 활동량, 통증과 근력도 중요합니다.
70대 환자가 일상생활에서 팔을 사용하는 것이 목표인 경우와 50대 환자가 반복적인 머리 위 작업이나 운동으로 복귀해야 하는 경우는 같은 MRI라도 치료 목표가 달라질 수 있습니다.
8. 수술 방법은 어떻게 달라질 수 있나요?
관절경적 회전근개 봉합술
힘줄을 원래 위치까지 이동시킬 수 있다면 우선적으로 검토합니다.
봉합 후 보강술
원래 힘줄을 봉합할 수 있지만 조직의 질이 좋지 않거나 재파열 위험이 높다고 판단하는 일부 환자에서는 동종진피 등의 보강을 고려합니다.
이것은 약해진 천을 꿰맨 뒤 그 위를 추가로 보강하는 개념으로 설명할 수 있습니다.
부분 봉합술
광범위 파열에서 모든 힘줄을 완전히 복원하기 어렵다면 남아 있는 힘줄의 균형과 기능을 최대한 회복하도록 부분적으로 봉합할 수 있습니다.
재건술 또는 힘줄 이전술
원래 힘줄을 직접 복원하기 어려운 환자 가운데 관절염이 심하지 않고 기능 회복의 필요성이 높은 경우 여러 재건 방법을 검토할 수 있습니다.
역행성 어깨 인공관절
오래된 광범위 파열과 심한 지방변성, 근력 저하에 어깨관절염까지 동반된 일부 환자는 힘줄을 다시 봉합하는 것보다 다른 방식으로 어깨 기능을 회복시키는 수술이 더 적합할 수 있습니다.
어떤 수술을 선택할지는 지방변성만으로 정하지 않습니다.
9. 지방변성이 있으면 수술을 서둘러야 할까요?
모든 환자에게 적용되는 답은 없습니다.
지방변성이 약간 있다는 이유로 곧바로 수술할 필요는 없습니다.
반대로 이미 전층파열이 있고 힘줄 퇴축과 근육 위축, 지방변성이 함께 진행하고 있다면 단순히 통증이 적다는 이유만으로 오랫동안 기다리는 것이 항상 유리한 것도 아닙니다.
특히 다음 조건을 확인합니다.
- 최근 파열 크기가 증가했는가
- 힘줄 퇴축이 진행하고 있는가
- 근력이 떨어지고 있는가
- 지방변성이 증가하고 있는가
- 환자가 앞으로 높은 어깨 기능을 필요로 하는가
- 현재는 봉합 가능하지만 앞으로 조건이 나빠질 가능성이 큰가
이런 경우에는 지금 수술하는 이익과 기다리는 이익을 구체적으로 비교해야 합니다.
10. 수술하지 않는다면 무엇을 추적해야 하나요?
비수술 치료를 선택했다면 통증만 확인해서는 부족할 수 있습니다.
다음 변화를 살펴봅니다.
- 팔을 올리는 힘
- 바깥으로 돌리는 힘
- 야간통
- 머리 위 작업 능력
- 일상생활과 운동 기능
- 새로운 외상
- 필요 시 파열 크기
- 힘줄 퇴축
- 근육 위축과 지방변성
비수술적 치료 중 일부 전층파열에서 장기간에 걸쳐 이러한 구조적 변화가 진행하는 것이 관찰돼 왔습니다.
따라서 경과 관찰은 단순히 “아플 때 다시 오세요”가 아니라 환자의 상태에 따라 다음 평가 시점을 정하는 과정입니다.
11. 지방변성이 있으면 수술 후에도 회복이 안 되나요?
그렇지는 않습니다.
지방변성이 있다고 수술 후 통증과 기능이 좋아질 수 없다는 의미는 아닙니다.
실제 치료 결과는 힘줄 치유 여부, 파열 크기, 어느 근육이 손상됐는지, 수술 전 기능과 재활 과정 등 여러 요소의 영향을 받습니다.
다만 지방변성 정도가 높을수록 재파열과 기능 회복에 불리한 요소가 될 수 있기 때문에 수술 전에 현실적인 기대치를 설명하는 것이 중요합니다.
환자분께는
“수술하면 붙습니까?”
뿐 아니라
“붙을 가능성을 높이기 위해 어떤 방법이 필요한가?”
“만약 완전 치유가 되지 않더라도 어느 정도 기능 개선을 기대하는가?”
까지 설명해야 합니다.
12. 수술 전 MRI에서 함께 확인하는 항목
거인병원에서는 지방변성을 따로 떼어 보지 않습니다.
MRI에서 다음 항목을 하나의 그림처럼 함께 평가합니다.
파열 크기
작은 파열인지, 대파열 또는 광범위 파열인지 확인합니다.
파열된 힘줄의 수
극상근만 손상됐는지 극하근과 견갑하근까지 포함됐는지 확인합니다.
힘줄 퇴축
힘줄 끝이 원래 뼈에서 얼마나 멀리 이동했는지 봅니다.
힘줄의 질
힘줄의 두께와 남아 있는 조직 상태를 확인합니다.
근육 위축
근육 부피가 얼마나 줄어들었는지 확인합니다.
지방변성
근육 내부의 지방 변화 정도와 어느 근육에서 나타나는지 봅니다.
위팔뼈의 위치
광범위 파열로 위팔뼈가 위쪽으로 이동했는지 확인합니다.
관절염
어깨관절 연골까지 심하게 손상됐는지 확인합니다.
이 항목들을 종합해야 현재 상태에서 가장 현실적인 치료 방법을 선택할 수 있습니다.
민영경 원장의 회전근개 지방변성 판단 원칙
지방변성 숫자 하나로 수술을 결정하지 않습니다
Goutallier grade는 중요한 자료지만 절대적인 기준은 아닙니다.
‘봉합 가능’과 ‘치유 가능’을 나누어 설명합니다
힘줄을 가져올 수 있다는 것과 수술 후 잘 붙는다는 것은 서로 다른 문제입니다.
원래 힘줄을 살릴 수 있다면 우선 그 가능성을 확인합니다
가능한 경우 자기 힘줄을 이용한 봉합을 우선적으로 검토합니다.
지방변성이 진행했다면 기대치를 더 구체적으로 설명합니다
재파열 위험과 예상되는 기능 회복을 함께 설명해야 합니다.
비수술 치료를 선택하더라도 다음 결정 시점을 정합니다
현재 통증이 적더라도 근력과 구조적인 변화가 진행하는지는 별도로 확인합니다.
다른 병원에서 “지방변성이 심해 봉합이 어렵다”고 들었다면
MRI 원본 영상을 지참해 다시 확인할 수 있습니다.
진료 전에 다음 자료가 있으면 도움이 됩니다.
- MRI 원본 영상
- MRI 판독지
- 기존 X-ray
- 이전 MRI가 있다면 과거 영상
- 통증이 시작된 시점
- 외상 여부
- 팔 힘이 떨어지기 시작한 시기
- 지금까지 받은 주사와 재활치료
- 직업과 운동
- 가장 회복하고 싶은 동작
진료에서는 다음 질문을 순서대로 확인합니다.
- 어느 힘줄이 얼마나 파열됐는가
- 힘줄이 얼마나 퇴축됐는가
- 근육 위축은 어느 정도인가
- 지방변성은 어느 근육에서 어느 정도인가
- 현재 힘줄을 원래 위치까지 가져올 수 있는가
- 일차 봉합 후 치유에 불리한 요인은 무엇인가
- 보강술을 고려할 이유가 있는가
- 직접 봉합이 어렵다면 다른 방법은 무엇인가
- 지금 수술하지 않는다면 무엇을 추적해야 하는가
결론
회전근개 MRI에서 지방변성이 보인다고 해서 곧바로 봉합이 불가능하다는 뜻은 아닙니다.
하지만 지방변성은 단순히 지나칠 수 있는 소견도 아닙니다.
심한 지방변성은 큰 파열과 힘줄 퇴축, 근육 위축과 함께 봉합 가능성을 낮추고 봉합 후 재파열 위험을 높이는 중요한 요소가 될 수 있습니다.
그래서 회전근개 파열에서는
“힘줄이 얼마나 찢어졌는가?”
만큼이나
“그 힘줄을 움직이는 근육이 얼마나 건강하게 남아 있는가?”
를 확인해야 합니다.
부산 사직동 거인병원 병원장, 정형외과 전문의 민영경은 MRI에서 파열 크기, 힘줄 퇴축, 근육 위축과 지방변성을 함께 살펴 현재 봉합 가능한 상태인지, 봉합 후 치유 조건은 어떤지, 기다린다면 무엇을 추적해야 하는지를 환자와 보호자가 이해하기 쉽게 설명드립니다.
※ 본 내용은 일반적인 의학 정보입니다. 실제 봉합 가능 여부와 수술 방법은 진찰, MRI와 환자의 건강 및 기능 상태에 따라 달라질 수 있습니다.