MRI의 ‘재파열’보다 현재 통증·기능과 남아 있는 힘줄의 상태가 더 중요합니다
안녕하세요
부산 동래구 사직동 거인병원 병원장, 정형외과 전문의 민영경입니다.
회전근개 봉합술을 받은 환자에게 가장 듣기 싫은 말 중 하나가 있습니다.
“힘줄이 다시 찢어졌습니다.”
몇 달 동안 보조기를 착용하고 재활까지 했는데 재파열이라는 말을 들으면 허탈할 수밖에 없습니다.
그러나 여기서 먼저 알아두어야 할 점이 있습니다.
회전근개 재파열과 재수술은 같은 말이 아닙니다.
재파열된 환자 가운데 통증과 기능이 비교적 잘 유지되는 분도 있고, 반대로 통증과 근력 저하가 심해 추가 치료가 필요한 분도 있습니다.
먼저 3문장으로 답해드리겠습니다
회전근개 봉합술 후 재파열이 확인됐더라도 증상과 기능이 양호하면 운동치료와 경과 관찰을 선택할 수 있습니다.
통증과 근력 저하가 지속된다면 재파열 크기, 힘줄 퇴축, 조직의 질, 근육 위축과 지방변성, 관절 상태를 평가해 다시 봉합할 수 있는지 확인합니다.
재봉합이 어렵더라도 부분 봉합·보강·재건술·힘줄 이전술이 있으며, 광범위한 봉합 불가능 파열에 심한 기능 저하나 관절병증이 동반된 경우에는 역행성 인공관절까지 환자별로 치료 방법을 선택할 수 있습니다.
1. 먼저 정말 재파열이 증상의 원인인지 확인합니다
수술 후 어깨가 다시 아프다고 모두 재파열은 아닙니다.
수술 후에는 여러 원인으로 통증이 생길 수 있습니다.
- 관절 강직
- 회복 과정의 염증
- 근력 저하
- 이두근 병변
- 경추 질환
- 무리한 활동
- 회전근개 재파열
따라서 “다시 아프다”는 증상만으로 재수술을 결정하지 않습니다.
반대로 MRI에서 재파열이 확인됐더라도 환자가 통증 없이 잘 생활하고 근력도 유지된다면 영상검사의 모양만을 치료할 필요가 없는 경우도 있습니다. 실제 연구에서도 재파열이 확인된 일부 환자가 임상적으로 의미 있는 기능 개선을 유지하는 것으로 보고됐습니다.
2. 재파열의 크기와 형태를 확인합니다
재파열도 처음 회전근개 파열처럼 크기와 형태가 다양합니다.
작은 부분 재파열
봉합 부위 일부에 결손이 생겼지만 전체적인 힘줄 연결은 상당 부분 유지되는 경우입니다.
증상과 근력이 양호하다면 바로 재수술하지 않을 수 있습니다.
큰 재파열
봉합 부위가 넓게 다시 떨어지고 힘줄이 안쪽으로 이동한 경우입니다.
근력 저하와 기능 손실 가능성을 함께 확인합니다.
여러 힘줄을 침범한 재파열
극상근뿐 아니라 극하근이나 견갑하근까지 포함됐다면 팔을 들어 올리거나 돌리는 기능에 미치는 영향이 더 클 수 있습니다.
새로운 외상에 의한 재파열
잘 회복하던 중 넘어지거나 갑자기 무거운 물건을 든 뒤 통증과 근력 저하가 발생했다면 이전부터 서서히 진행한 구조적 실패와 구분해 평가합니다.
3. 재수술 여부를 결정하는 일곱 가지 기준
현재 통증
야간통과 일상생활 통증이 어느 정도인지 봅니다.
근력
팔을 들고 돌리는 힘이 얼마나 유지돼 있는지 확인합니다.
재파열 크기
작은 결손인지 광범위 재파열인지 확인합니다.
힘줄 퇴축
다시 파열된 힘줄이 원래 뼈에서 얼마나 안쪽으로 이동했는지 봅니다.
조직의 질
재봉합사가 힘줄을 안정적으로 잡을 만큼 두께와 강도가 남아 있는지 판단합니다.
근육 위축과 지방변성
재봉합 이후 힘줄이 치유되고 기능할 가능성을 판단하는 중요한 요소입니다. 심한 지방변성은 재봉합 후 재파열 위험과 관련됩니다.
관절 상태와 환자의 활동 수준
관절염과 위팔뼈의 상방 이동 여부, 나이, 직업과 필요한 운동 기능을 함께 평가합니다.
결국 재수술은 MRI에서 파열이 있다는 사실 하나가 아니라 이 조건들을 종합해 판단합니다.
4. 다시 수술하지 않고 지켜볼 수 있는 경우
다음 조건에서는 먼저 비수술 치료를 고려할 수 있습니다.
- 통증이 크지 않다
- 근력이 비교적 유지된다
- 일상 기능이 좋다
- 재파열이 작거나 제한적이다
- 어깨에 요구되는 활동 수준이 높지 않다
- 재수술의 위험과 재활 부담이 크다
- 환자가 비수술 치료를 우선 원한다
치료에서는 통증을 조절하고 남아 있는 회전근개, 삼각근과 견갑골 주변 근육을 강화합니다.
경과를 보는 동안 통증과 근력이 악화되는지 함께 관찰합니다.
재파열을 발견했다는 사실 자체가 재수술의 적응증은 아닙니다.
5. 재봉합술을 고려하는 경우
비수술 치료에도 통증과 기능 저하가 지속되고, 다시 사용할 수 있는 힘줄이 충분히 남아 있다면 재봉합술을 검토합니다.
특히 다음 조건이 중요합니다.
- 힘줄을 원래 부착 부위까지 이동시킬 수 있다
- 근육 위축과 지방변성이 지나치게 진행하지 않았다
- 관절염이 심하지 않다
- 활동 수준이 높다
- 재수술을 통해 회복할 기능적 이익이 충분하다
장기 추적 연구에서는 재봉합이 가능한 환자를 선별해 시행한 재수술 후 통증과 환자 평가 기능 점수가 유의하게 개선됐습니다. 다만 구조적으로 다시 치유되지 않는 경우도 상당해 첫 수술보다 현실적인 기대치를 세우는 것이 중요합니다.
6. 재봉합술은 첫 수술과 무엇이 다른가요?
재수술에서는 기존 수술로 인해 변한 환경을 함께 해결해야 합니다.
유착을 풀어야 합니다
수술 후 생긴 흉터 때문에 힘줄이 주변 조직과 붙어 있으면 먼저 충분히 움직일 수 있도록 풀어줍니다.
기존 앵커와 뼈 상태를 확인합니다
이전에 사용한 봉합 앵커 위치와 뼈의 상태를 확인해 새로운 고정 위치를 계획합니다.
힘줄 길이를 확보해야 합니다
재파열 이후 힘줄이 추가로 퇴축했다면 무리한 장력 없이 뼈까지 이동 가능한지 확인합니다.
약한 조직을 보호해야 합니다
얇아진 힘줄에 강한 봉합만 시행하면 조직 자체가 다시 찢어질 수 있으므로 봉합 형태와 필요 시 보강 방법을 함께 고려합니다.
재봉합술은 첫 수술을 단순히 반복하는 수술이 아니라 남아 있는 조직을 다시 평가해 새로운 수술 전략을 세우는 과정입니다.
7. 재봉합 + 동종진피 보강은 언제 고려하나요?
힘줄을 원래 자리까지 가져올 수는 있지만 다음과 같은 문제가 있을 수 있습니다.
- 조직이 얇다
- 파열 범위가 크다
- 이전에 한 번 재파열됐다
- 봉합 부위의 치유 조건이 좋지 않다
이런 경우에는 환자에 따라 동종진피 등의 보강재를 검토합니다.
동종진피 보강은 원래 힘줄을 대신하는 것이 아니라 봉합한 자기 힘줄 위를 추가로 보강하는 방법입니다.
사람 동종진피를 이용한 회전근개 보강은 선택된 환자에서 재파열률을 낮추고 환자 평가 결과를 개선할 수 있다는 근거가 있습니다. 동시에 수술시간과 비용 등도 함께 고려해야 합니다.
따라서 패치는 모든 회전근개 재수술에 사용하는 재료가 아니라 재봉합은 가능하지만 치유 위험이 높은 환자에게 선택적으로 고려하는 방법입니다.
8. 다시 봉합할 수 없는 경우
재파열 후 힘줄이 많이 짧아지고 근육 변화가 심해지면 원래 힘줄을 뼈까지 가져오기 어려울 수 있습니다.
이때 치료의 목표는
“무조건 원래대로 봉합한다”
에서
“남아 있는 어깨 기능을 어떻게 가장 잘 회복할 것인가”
로 바뀝니다.
부분 봉합술
완전한 해부학적 복원은 어렵더라도 남아 있는 회전근개를 연결해 어깨 앞뒤의 힘 균형을 개선하는 방법입니다.
상부관절낭 재건술
관절연골이 비교적 보존돼 있고 직접 봉합할 수 없는 광범위 파열에서 위팔뼈가 위쪽으로 올라가는 것을 억제하도록 상부 구조를 재건합니다.
힘줄 이전술
특정 방향의 근력 손실이 큰 활동적인 환자에서는 다른 근육의 힘줄을 옮겨 회전근개 기능 일부를 대신하도록 할 수 있습니다.
이러한 관절 보존 수술들은 파열 형태와 나이, 관절 상태 및 필요한 기능에 따라 선택적으로 검토합니다.
9. 역행성 인공관절을 고려하는 경우
모든 재파열 환자에게 필요한 수술은 아닙니다.
다음과 같은 조건이 여러 가지 함께 있을 때 검토합니다.
- 여러 힘줄이 광범위하게 재파열됐다
- 원래 힘줄을 다시 봉합하기 어렵다
- 근육 위축과 지방변성이 많이 진행했다
- 팔을 스스로 들어 올리는 기능이 크게 감소했다
- 위팔뼈가 위쪽으로 이동했다
- 어깨관절염이 동반됐다
- 통증과 기능 저하가 심하다
- 다른 치료로 충분한 기능 회복이 어렵다
봉합하기 어려운 광범위 파열과 관절병증이 함께 있는 경우 역행성 인공관절은 고려할 수 있는 선택지이지만, 증상이 완전히 없어지는 것을 보장하는 수술은 아니며 인공관절 고유의 합병증과 장기적인 문제도 함께 설명해야 합니다.
10. 재파열 후에도 ‘근육 상태’를 다시 봐야 하는 이유
재파열 치료에서도 앞서 설명한 지방변성이 중요합니다.
힘줄을 다시 봉합할 수 있다고 해도 연결된 근육이 심하게 위축되고 지방변성이 진행한 상태라면 기능 회복과 다시 치유될 가능성을 현실적으로 판단해야 합니다.
재수술 환자를 비교한 연구에서는 심한 극상근 지방변성이 재봉합 후 다시 파열될 위험과 유의한 관련을 보였습니다.
그래서 재파열 MRI에서는
“또 찢어졌습니다.”
한 줄로 끝내지 않습니다.
- 다시 찢어진 크기
- 힘줄 퇴축
- 근육 위축
- 지방변성
- 관절 상태
를 다시 한 번 전체적으로 봅니다.
11. 재수술 후에도 다시 찢어질 수 있나요?
가능합니다.
재수술은 첫 수술보다 조직 상태가 불리한 경우가 많기 때문에 재파열 가능성을 완전히 없앨 수는 없습니다.
실제 장기 추적 연구에서도 재봉합 후 통증과 기능은 의미 있게 좋아졌지만 영상에서 다시 완전한 치유가 유지되지 않은 환자들도 있었습니다.
따라서 재수술을 결정할 때에는
“MRI를 정상으로 만들 수 있는가?”
뿐 아니라
“이 수술로 통증과 기능이 얼마나 좋아질 가능성이 있는가?”
를 같이 판단해야 합니다.
12. 재파열 진료 시 준비하면 좋은 자료
이전에 수술한 병원이 다르더라도 가능하면 다음 자료를 준비하는 것이 좋습니다.
- 첫 수술 전 MRI
- 수술 후 MRI나 초음파
- 최근 MRI
- 첫 수술 기록지
- 사용한 봉합 앵커나 수술재료 정보가 있다면 관련 자료
- 수술 후 재활 과정
- 다시 아프기 시작한 시점
- 새로운 외상 여부
- 현재 가장 힘든 동작
- 직업과 운동 활동
과거 영상과 현재 영상을 비교해야 처음부터 큰 파열이었던 것인지, 얼마나 다시 찢어졌는지, 근육 상태가 어떻게 변했는지를 더 정확하게 판단할 수 있습니다.
민영경 원장의 회전근개 재파열 판단 원칙
MRI의 재파열만 치료하지 않습니다
통증과 근력, 실제 생활 기능을 먼저 확인합니다.
재파열이라고 바로 재수술하지 않습니다
비수술 치료로 충분히 생활할 수 있는 환자는 수술의 부담을 고려합니다.
재수술한다면 자기 힘줄을 다시 살릴 수 있는지 먼저 확인합니다
남아 있는 힘줄의 길이와 이동성, 근육 상태를 봅니다.
재봉합이 가능하지만 약하다면 보강 가능성을 검토합니다
조직 상태와 재파열 위험을 고려해 필요한 환자에게 선택적으로 적용합니다.
직접 봉합이 어렵다면 치료 목표를 바꿉니다
부분 봉합이나 재건술, 힘줄 이전술과 역행성 인공관절 가운데 환자의 관절 상태와 필요한 기능에 맞는 방법을 검토합니다.
다른 병원에서 “다시 찢어졌습니다”라는 말을 들었다면
먼저 세 가지를 확인해보시는 것이 좋습니다.
첫째, 정말 다시 수술할 정도로 증상이 있는가?
둘째, 아직 자기 힘줄을 다시 봉합할 수 있는가?
셋째, 봉합이 어렵다면 내 나이와 관절 상태에서 다음으로 적절한 방법은 무엇인가?
이 세 질문의 답이 정해진 뒤에 재수술 여부를 결정하는 것이 좋습니다.
결론
회전근개 봉합술 후 재파열은 환자에게 실망스러운 결과일 수 있습니다.
하지만 재파열이 확인됐다고 모든 치료가 처음부터 다시 시작되는 것은 아닙니다.
증상이 적고 기능이 잘 유지되는 환자는 비수술 치료를 선택할 수 있습니다.
통증과 근력 저하가 크고 자기 힘줄을 다시 사용할 수 있다면 재봉합술을 검토할 수 있으며, 조직 상태에 따라 보강술을 함께 고려하기도 합니다.
재봉합이 어려워졌다면 부분 봉합이나 재건술, 힘줄 이전술처럼 자신의 관절을 유지하는 방법을 먼저 검토할 수 있고, 광범위 파열에 관절염과 심한 기능 저하가 동반된 일부 환자에서는 역행성 인공관절이 더 적절할 수 있습니다.
그래서 회전근개 재파열에서 가장 중요한 질문은
“MRI에서 다시 찢어졌는가?”
하나가 아닙니다.
“현재 얼마나 불편한가, 그리고 아직 어떤 조직과 기능을 살릴 수 있는가?”
까지 확인해야 합니다.
부산 사직동 거인병원 병원장, 정형외과 전문의 민영경은 이전 수술 전후 영상과 현재 MRI를 비교해 비수술 치료가 가능한 상태인지, 재봉합할 수 있는 상태인지, 보강이나 다른 재건 방법이 필요한지를 환자와 보호자가 이해하기 쉽게 설명드립니다.
※ 본 내용은 일반적인 의학 정보입니다. 재수술 여부와 구체적인 수술 방법은 환자의 증상, 영상검사, 이전 수술 방법과 관절 및 근육 상태에 따라 달라질 수 있습니다.